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7. Problemas respiratorios

Sinusitis
Asma/adolescencia

Dr. Ricardo Montiel

Sinusitis

Definición y generalidades

El término sinusitis se aplica a la inflamación de un seno. En el caso específico a tratar, seno se refiere a cada una de las cavidades aéreas en los huesos de la cara y cráneo; y como su localización anatómica es alrededor de la zona nasal, se les denomina "senos paranasales".

La sinusitis puede ser aguda o crónica, purulenta o no purulenta; y dependiendo de los sitios de localización, puede ser etmoidal, frontal, maxilar, esfenoidal o mixta.

El proceso de la enfermedad es dinámico, en muchos casos multifactorial, y mayormente se expresa con síntomas diversos e inespecíficos. (1, 2)

En el recién nacido, los senos paranasales no están completamente desarrollados. El seno maxilar es sólo una pequeña celda aérea adjunta a las paredes laterales de las fosas nasales, y el laberinto etmoidal esta apenas comenzando a neumatizarse. El seno frontal no se desarrolla hasta los 6 a 8 años de edad; y en general los senos maxilar, frontal y esfenoidal no completan su desarrollo sino hasta bien entrada la adolescencia. (3, 14) Esta es una de las causas del porqué esta patología toma tanto interés en este grupo etario y explica el porqué la sinusitis es más frecuente en adultos que en niños.

Patogenia

Los senos paranasales son normalmente estériles como resultado de una limpieza mucocilar continua, que evita la entrada de cualquier partícula que entra o trata de entrar en la cavidad. Los tres elementos más importantes involucrados en la limpieza de los senos paranasales son: el funcionamiento normal del aparato ciliar, la calidad o viscosidad de las secreciones y la correcta permeabilidad del sistema osteomeatal. (14)

El complejo osteomeatal es un sistema de estrechos canales situados en la porción anterior de la nariz, entre los cornetes medio e inferior, los cuales reciben el drenaje de todos los senos a excepción del etmoidal posterior y del esfenoidal. Una inflamación local causada bien sea por infección o alergia, o un defecto anatómico de la zona, lleva a una obstrucción del ostium natural de drenaje (por la adhesión de las superficies inflamadas entre si o bloqueo anatómico), lo cual lleva por subsiguiente a una interrupción del mecanismo de limpieza mucociliar, con la consecuente retención de secreciones en el área por detrás de la obstrucción. Este énfasis de secreciones, puede ocasionar infecciones bacterianas secundarias en los senos paranasales afectados. (2, 11)

Es importante hacer notar en este momento, que la posición del tracto de salida del seno maxilar esta situado en la parte alta de la pared medial de la cavidad. Este hecho, evita el drenaje por gravedad y probablemente predispone a los pacientes a infecciones frecuentes de dicho seno. (14)

En el mismo orden de ideas, los virus característicos del tracto respiratorio, son eficientes en eludir la protección que ofrece la mucosa del tracto respiratorio y provocan además una ruptura del mecanismo de limpieza anteriormente dicho. Debido a este mecanismo, se abre subsiguientemente una vía para la invasión bacteriana. Esta es la explicación del porqué se piensa que muchas de las sinusitis agudas se deben a una complicación bacteriana de un resfriado viral, y de porqué las infecciones respiratorias altas se complican en un 5 a 10% con casos de sinusitis aguda. (1, 3,14)

Por otro lado, de todos los casos de sinusitis maxilares agudas, un 5 a 10% se deben a infecciones originadas en procesos dentarios. La explicación de ello, es que el psio del seno maxilar esta muy cercano a las raíces de los molares y de las bicúspides, por lo cual la infección de dichos sitios puede fácilmente diseminarse por contigüidad a la cavidad del seno correspondiente. (1)

Existen otro tipo de condiciones no infecciosas que predisponen a la aparición de una sinusitis aguda. Dentro de ellas se incluyen anormalidades anatómicas como son la atresia congénita de las coanas, la desviación del septum nasal, la prescencia de un cuerpo extraño; y tumores. Todas las cuales de alguna manera, obstruyen el drenaje normal de los senos bien sea porque producen inflamación o por la simple prescencia de ellos mismos como mecanismo obstructor. (1, 3)

Según lo dicho anteriormente acerca de las reacciones alérgicas de la nariz, ellas causan inflamación de la mucosa, lo cual a su vez provoca la formación de pólipos nasales, y estos por su lado también pueden obstruir los ductos de salida de los senos y llevar como consecuencia a infección. En cuanto a la presencia de pólipos nasales, es importante hacer notar que raramente niños menores de 10 años desarrollan pólipos nasales a consecuencia de alergia (rinitis, asma, etc.), por lo cual su presencia en niños pequeños debe hacernos sospechar, y por lo tanto investigar la prescencia de Fibrosis Quística como probable causa de dicha poliposis. (3, 4)

Desde hace ya varios años ha merecido la atención de especialistas las llamadas sinusitis nosocomiales. Estas se observan en pacientes hospitalizados, como resultado del uso de varios tipos de tubos intranasales, los cuales pudiesen estar contaminados. También los taponamientos nasales de diferente tipo, pueden acarrear inflamación u obstrucción mecánica del drenaje de los senos paranasales, conllevando a una infección bacteriana secundaria. (1)

Episodios prolongados o repetidos de sinusitis no tratadas o mal tratadas llevan probablemente a cambios irreversible de la mucosa que cubre a los senos paranasales, resultando en sinusitis crónica. La sinusitis paranasal crónica se caracteriza por supuración persistente que dura más allá del curso normal de una infección aguda. Una definición más especifica desde el punto de vista temporal tiene mucho menos importancia que el descubrir la causa subyacente que perpetúa el problema.

Muchas de estas condiciones-predisponentes pueden ser controladas, y de allí la importancia de descubrirlas a tiempo.

Se agrupan en tres categorías:

1. Alergia.
2. Anormalidades del transporte mucociliar.
3. Deficiencias inmunitarias.

1. En cuanto a los procesos alérgicos, dado que se trata de condiciones crónicas, pueden llevar constantemente a infecciones recurrentes de los senos paranasales, las cuales con el tiempo reemplazan el epitelio ciliado normal por epitelio estratificado cornificado, el cual eventualmente puede ocupar por completo el revestimiento de la cavidad del seno. De esta manera se pierde la esterilidad del mismo. Al no existir ya esa capacidad limpiadora de los cilios, los senos permanecen siempre contaminados por flora generalmente mixta. Por lo tanto, se piensa que la infección no es el problema principal de la sinusitis crónica, (aunque en ocasiones puedan observarse exacerbaciones agudas con gérmenes característicos de sinusitis agudas), sino que es más bien un problema funcional-estructural. (1)

2. Entre los factores que provocan disfunción del sistema muco-ciliar de los senos paranasales, está el Síndrome de Kartagener en donde la motilidad de los cilios está marcadamente comprometida, evidenciándose en estos pacientes sinusitis crónica con mucha frecuencia. (2)

3. El rol de los mecanismos de defensa inmunológica en el desarrollo de sinusitis aguda recurrente o de sinusitis crónica es obviamente de considerable importancia, pero la incidencia de dichos problemas inmunológicos es poco conocida. Las primeras líneas de defensa en el tracto respiratorio superior son factores innatos no específicos, como son la integridad de la mucosa, transporte intacto de la mucosa, y factores como las lisozimas y el interferón. Dichos factores están normalmente presentes en las secreciones nasales. Las células fagocíticas también están presentes en la superficie de la mucosa, especialmente los leucocitos polimorfonucleares. Por lo tanto, defectos de la función de los polimorfonucleares, como son la Granulomatosis Crónica de Chédiak-Higashi, la Neutropenia Cíclica, o el Síndrome del Leucocito Perezoso, pudiesen ser el defecto inmunológico subjacente de algunos casos de sinusitis recurrente. Por otro lado, la disminución en la capacidad de opzonización (otra función de los polimorfonucleares que pudiese estar comprometida), ha sido reportada en pacientes con sinusitis crónica. Otras anormalidades inmunológicas como fallas del complemento pueden también estas involucradas en la recurrencia de infecciones, pero al igual que los defectos de los polimorfonucleares, no sólo involucran a los senos paranasales sino a diferentes partes del cuerpo. En cuanto a deficiencia de anticuerpos, la falla de cualquiera de ellos (IgM, IgG o IgA) puede ser la causa subjacente del problema de sinusitis crónica o recurrente. Más comunmente la deficiencia de anticuerpos es secundaria a variadas condiciones como serían neoplasias, desnutrición, drogas inmunosupresoras, etc. (6)

Un último punto a tratar en cuanto a la patogenia de la sinusitis paranasal es aquella de la sinusitis de los nadadores. Los estudios más recientes al respecto, apuntan a que la causa principal es el enfriamiento de la cara y del cuerpo (lo cual disminuye la motilidad ciliar), más que la entrada de agua dentro del tracto respiratorio superior, como apuntaron los primeros trabajos acerca de la etiología de este problema. (12, 13)

Agentes patógenos

Los agentes infecciosos responsables de la mayoría de los casos de sinusitis aguda en la adolescencia no difieren mayormente de los encontrados en adultos y en niños. (5) La información al respecto fue obtenido en la mayoría de los casos a partir de punciones directas de los senos paranasales, para así evitar la contaminación con la flora nasofaríngea. Streptococcus pneumoniae y cepas encapsuladas de Haemophilus influenzae se encuentran en aproximadamente la mitad de todos los casos. Streptococcus pyogenes y Branhmanella catarrhalis siguen en frecuencia, y muy importante de tomar en cuenta en este grupo etario que incluye la adolescencia y adultos jóvenes es la prescencia del Mycoplasma pneumoniae como agente causal. (3, 4, 5, 8, 14) Otras bacterias menos frecuentemente encontradas son Estreptococos del grupo A, Estreptococos del grupo C, Streptococo viridians, peptoestreptococos, Moraxella sp. y Eikenella corrodens. (14)

Las bacterias anaeróbicas son usualmente los agentes patógenos de aquellos pacientes con problemas dentarios. (1)

Virus como los Rhinovirus, el virus de la influenza y parainfluenza han sido recobrados en los senos paranasales por algunos investigadores como gérmenes aislados o en combinación can otros gérmenes bacterianas (1)

Sinusitis nosocomiales se han asociado frecuentemente con Pseudomona aeruginosa, Klensiella pneumoniae, Enterobacter sp. y Proteos mirabilis. En pacientes con fibrosis Quística el gérmen que con más frecuencia se encuentra es la Pseudomona aeruginosa. (1)

En una proporción muy pequeña de casos en especial en pacientes inmunosuprimidos, se encuentra la presencia de hongos como agente causal. Dentro de las micosis, la más frecuente es la aspergilosis, seguida por mucormicosis, candidiasis, histoplasmosis y otras. El Aspergillus fumigatus es el más común, como antes dicho, y prefiere el antro maxilar. (1)

Presentación clínica

Tanto en la adolescencia como en la niñez, la clínica de sinusitis es confundida muchas veces con un resfriado común prolongado, e incluso se han reportado raros casos asintomáticos. Sin embargo, en niños mayores y en adolescentes la sintomatología es más floriday específica que en los más pequeños, en donde muchas veces sólo encontramos halitosis, tos y descarga nasal. La sintomatología clásica en el adolescente, así como en el adulto jóven, viene en muchos casos precedida por una infección del tracto respiratorio superior. Subsecuentemente aparecen los síntomas, entre ellos, descargar secreción nasal purulenta y muchas veces fétida, obstrucción nasal, dolor facial y/o cefalea, que característicamente es de predominio matutino y se acentúa al inclinar la cabeza hacia adelante, trastornos del olfato, voz nasal, y sabor metálico.

Dentro de los signos más característicos, encontramos que en la sinusitis maxilares y frontales puede existir inflamación y dolor a la presión en el lugar correspondiente a los senos. En la sinusitis maxilar, se observa secreción purulenta en el meato medio mediante rinoscopia anterior. Edema de los párpados y lagrimeo constante se observa en las sinusitis etmoidales, y la aparición de equimosis palpebral, proptosis o limitación del movimiento del globo ocular debe hacer sospechar de extensión orbitaria de la infección del seno etmoidal.

En las sinusitis maxilares de origen dentario se encontrará el daño específico de la pieza dentaria que condujo a la infección. La elevación de la temperatura corporal se observa en aproximadamente la mitad de los casos de adolescentes y auqneu la fiebre es un hallazgo inconstante, cuando aparece puede alcanzar los 39°C o más.

Es de hacer notar que aproximadamente 50% de los casos de sinusitis en niños están asociados con otitis media; y aunque la asociación no es tan acentuada en los adolescentes y adultos, esta observación debe tenerse en cuenta a fin de buscar su existencia a la hora de realizar el examen físico.

Las sinusitis nosocomiales producidas por tubos endonasales se observan más frecuentemente durante la segunda semana de hospitalización. Se afecta más comunmente el seno maxilar y luego pansinusitis puede ocurrir. Toda fiebre inexplicada en este tipo de pacientes debe hacer sospechar de la presencia de sinusitis.

El seno más frecuentemente afectado es el seno maxilar, la presentación es generalmente unilateral y aislada. El segundo lugar en frecuencia lo ocupan las sinusitis etmoidales, luego las frontales y por último las esfenoidales, las cuales por demás son raras. La infección de estos senos paranasales, a diferencia de los maxilares, ocurren en combinación, y con menos frecuencia son unilaterales. (1)

Cuando la afectación es unilateral el episodio de sinusitis tiene una duración más corta que cuando la infección es bilateral o combinada.

Diagnostico clínico y paraclínico

La evaluación diagnóstica debe incluir una buena historia clínica, haciendo especial incapié en la forma de inicio de los síntomas, la duración de los mismos, si fueron o no precedidos de un resfriado común, si existe la prescencia de alergias respiratorias, si existen o han existido infecciones a repetición, etc. En el examen físico se debe prestar especial atención a la faringe, nariz, oídos, dientes y senos paranasales, además del examen pulmonar general y de los demás órganos y sistemas. Desafortunadamente, aún realizando un interrogatorio cuidadoso, los hallazgos encontrados pueden no revelar claramente la presencia de la enfermedad y ser confundidos como se dijo antes con un resfriado común prolongado. Así mismo, el examen físico rutinario, aún siendo meticuloso puede no ser muy revelador en cuanto al estado inflamatorio de los senos paranasales.

De esta manera, sin embargo, todavía podemos recoger valiosa información mediante una simple rinoscopia anterior. Antes de realizar el examen, es importante colocar neoepinefrina en spray al 25% en la mucosa nasal de manera de constreñirla y poder hacer así más evidente la prescencia de material purulento en la misma. Mediante la rinoscopia anterior se pueden observar también los cornetes inferior y medio, la presencia de pólipos grandes, tumores, desviaciones del tabique nasal, etc. (1, 2, 3)

La transiluminación de los senos maxilares y frontales en un cuarto obscuro pueden confirmarnos la sospecha de sinusitis, sobretodo cuando se observa opacificación completa de los mismos en pacientes que previamente fueron observados como normales. Así mismo, la observación de claridad completa en la transiluminación es indicio bastante probable de que no hay infección presente. Si por el contrario, el hallazgo es opacidad disminuida pero no absoluta, el diagnóstico no es confiable. Este método es de limitada utilidad en sinusitis crónicas y en pacientes con antecedentes de haber tenido opacidad incompleta de los senos en evaluaciones anteriores. (1, 14)

Como procedimiento diagnóstico más especializado, la endoscopia nasal con tubo flexible es de gran utilidad para la visualización de la nasofaringe y porción más posterior de la nariz. La endoscopia con tubo rígido proveé mejor visualización de la porción superior de la cavidad nasal. La endoscopia nasal, en general, es muy útil para la visualización de la zona osteo-meatal, la cual debe ser evaluado especialmente en los casos de sinusitis crónica, en busca de anormalidades anatómicas y otros. (1, 11)

En cuanto a los métodos complementarios, el más frecuentemente utilizado es la radiografía simple de los senos paranasales. En ella se puede encontrar como hallazgo más constante, opacificación de los senos, niveles hidroaéreos y/o engrosamiento de la mucosa sinusal. Sin embargo, la exploración mediante este método aunque revela eficientemente las sinusitis maxilares y frontales, no es muy sensible en la observación de los senos etmoidales, los cuales no quedan bien expuestos y por tanto no son bien interpretados y por ello, las sinusitis en esas zonas no son diagnosticadas adecuadamente. Esto es especialmente cierto en los casos de sinusitis crónicas. (1, 2)

En vista de esta limitación exploratoria, se cuenta hoy en día con 2 métodos muy sensibles para la exploración de los senos paranasales: la Tomografía Axial Computadorizada y la Resonancia Magnética Nuclear. Aunque costosos, son de gran precisión en el examen de los senos esfenoidales, etmoidales, complejo osteomeatal y cornete medio. (2)

Una opción menos costosa aunque no tan precisa como los 2 métodos anteriores, es la evaluación ecosonográfica de los senos paranasales, la cual se puede utilizar como método exploratorio sensible (especialmente en niños pequeños); y no debe usarse como método único de diagnóstico. (1, 9)

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes de sinusitis son: Meningitis, abscesos cerebrales y abscesos subperiósticos de la órbita. Las sinusitis frontales pueden en ocasiones complicarse con destrucción de la corteza del lóbulo frontal, lo cual se manifiesta por apatía y poca o ninguna otra sintomatología. La osteomielitis del hueso frontal es también probable como complicación de las sinusitis frontales. Como complicación de las sinusitis esfenoidales puede ocurrir trombosis del seno cavernoso. (1, 2, 3, 14)

En todos los casos de sinusitis en donde la clínica haga sospechar la aparición de complicaciones, como serían por ejemplo la presencia de signos de hipertensión endocraneana, edema de párpados, exoftalmus, alteración de los movimientos oculares o aparición de déficit neurológicos, es mandatoria la realización de una Tomografía Axial Computadorizada. (14)

Tratamiento

La sinusitis debe ser considerado como un absceso o empiema. Por lo tanto, el tratamiento debe ser orientado a proveer un adecuado drenaje de los senos paranasales y a la erradicación de la infección local y/o sistémica. En la mayoría de los casos, el drenaje de los senos puede ser logrado medicamento con el uso de vasoconstrictores locales, como son las gotas nasales de fenilefrina al 0,25 6 0,5%. El uso de esteroides locales y del cromogligato de sodio como tratamiento de soporte en las sinusitis todavía no ha sido bien estudiado. Los antihistamínicos sistémicos no deben ser utilizados porque pueden espesar las secreciones purulentas y de ese modo empeorar el estado ya deteriorado del sistema de limpieza mucociliar. (1, 2, 3)

Para el dolor se pueden usar analgésicos comunes como el acetaminofén, pero si el dolor es severo puede ser necesario recurrir al uso de la codeína.

En cuanto a la terapia antimicrobiana, debe hacerse empíricamente utilizando los datos ya conocidos acerca de los gérmenes causales más comunes. En este sentido no es necesaria la realización de punciones de los senos para cultivar el agente causal, al menos en los episodios agudos; y la recolección por vía nasal es inútil debido a la contaminación frecuente de la muestra con la flora de la mucosa de la nariz. De este modo tenemos que el tratamiento de elección debe ser Amoxicilina en dosis de 40-50 mgs por kilo cada 8 horas en los de menos de 30 Kgs de peso y 500 mgs cada 8 horas en los de más de 30 Kgs. Para los alérgicos a la penicilina el Trimetropin Sulfametoxasol es una buena alternativa, a dosis de 8 mgs por Kg de Trimetropin/100 mgs por Kg de Sulfametoxasol, o en dosis de adultos a 2 tabletas (80 mgs/400 mgs) BID. En casos de cepas penicilinasa resistentes está la alternativa de las cefalosporinas de segunda generación a dosis usuales o la Amoxacilina-Acido Clavulánico. El tratamiento para las sinusitis agudas deben suministrarse por 10 a 14 días. En el caso de que el paciente no mejore en los primeros 3 a 5 días o continúe con síntomas más allá del día 10 ó 14, se hace necesario la punción de los senos para cultivar muestras y se hace indispensable la realización de la Tomografía o la Resonancia para investigar otros probables sitios de localización de sinusitis que hayan pasado desapercibidos en los estudios iniciales, o bien en busca de complicaciones.

Por otro lado se ha demostrado últimamente que los lavados o aereaciones de los senos, no tiene ventaja significativa frente al uso de los antibióticos por si solos.

En el caso especial de las sinusitis crónicas, se hace necesario la distinción de la patología subyacentes a fin de que sea correctamente tratada. En este respecto, las alergias deben ser controladas lo mejor posible si es necesario con el uso de esteroides. Los pólipos pueden en ocasiones ser tratados con la misma terapia esteroidea, y si no ceden, será necesaria la extirpación quirúrgica de los mismos. Muchas veces es necesaria la debridación quirúrgica de las membranas mucosas neoformadas en los senos paranasales por el proceso inflamatorio crónico, y/o la creación de un ostium artifical, a fin de restablecer el drenaje apropiado de los senos.

En el caso de sinusitis por hongos, estas deben ser tratadas con los antimicóticos específicos.

Los pacientes con hipoganmaglobulinemias deben ser tratados con terapia de remplazo, según su protocolo especifico.

Medida de prevención

Hasta el presente las recomendaciones más prácticas a utilizar son el uso regular de vasoconstrictores locales para el resfriado común, a manera de reducir la infección bacteriana secundaria, control de las alergias nasales, cirugía correctiva de anormalidades anatómicas, tumores, etc., buena higiene dental y pronto tratamiento de caries. Y en el caso de la prevención de sinusitis crónicas, se hace indispensable el uso correcto y temprano de la terapia antimicrobiana adecuada de los episodios agudos para así evitar la permanencia del gérmen causal.

BIBLIOGRAFIA

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